DOMANDA PER LA FRUIZIONE DEI PERMESSI RETRIBUITI 
PER IL DIRITTO ALLO STUDIO (150 ORE).

							ALL’UFFICIO SCOLASTICO
							PROVINCIALE
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							………………………………………………..
							(per il tramite della scuola di servizio)

							AL DIRIGENTE SCOLASTICO
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Oggetto: permesso straordinario per il diritto allo studio (150 ore)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a  a _______________________________ (Prov. ________) il _______________________
in servizio nell’A.S.20__/20___  presso la scuola _______________________________________
in qualità di (1): 

q DOCENTE di:  	q Scuola Infanzia	q Scuola Primaria
	q Scuola Sec. 1° grado	q Scuola Sec. 2° grado
       Classe di Concorso __________________________________________
q PERSONALE EDUCATIVO
q PERSONALE A.T.A. con la qualifica di ____________________________________________

con la seguente posizione giuridica (1):

q	con contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio di n. _____ore,
 su n. ______ ore;
q	con contratto di lavoro a tempo determinato fino al termine dell’anno scolastico,
ovvero fino al termine delle attività didattiche, con prestazione di servizio di n. _____ ore, su n. _____ ore;

CHIEDE

di poter fruire nell’anno 20___ dei permessi per il diritto allo studio previsti dall’art. 3 del D.P.R. n.395/88 e dal Contratto Integrativo Decentrato Regionale stipulato in data _____________, per la frequenza di un corso di studio come di seguito specificato (1) (2):
•	Frequenza di corso finalizzato al conseguimento del titolo di studio proprio della  qualifica di appartenenza;
•	Frequenza di un corso finalizzato al conseguimento di un titolo di qualificazione professionale, compresi i corsi di specializzazione per l’insegnamento su posti di sostegno, corsi di riconversione professionale e quelli comunque riconosciuti  dall’ordinamento pubblico;
•	Frequenza di un corso finalizzato al conseguimento di un diploma di laurea (o titolo equipollente) o di istruzione secondaria;
•	Frequenza di un corso finalizzato al conseguimento di un titolo di studio post-universitario;
•	Frequenza di un corso finalizzato al conseguimento di altro titolo di studio;
•	_________________________________________________________________________.
A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in cui può incorrere per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, dichiara sotto la propria responsabilità:

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ____________________________________, conseguito presso ___________________________________________ in data _______________;
•	di essere iscritto al _______anno del corso di studi (3) ____________________________________________________________________________, della durata complessiva di _______ anni,  presso (4) ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________, per il conseguimento del seguente titolo di studio ____________________________________________________________________________;
•	di avere una anzianità di servizio di anni ________________;
•	di avere usufruito dei permessi per il diritto allo studio nei precedenti anni (1):
q 1994	q 1995	q 1996	q 1997	q 1998	q 1999	q 2000	q 2001	q 2002      q 2003	q 2004	q 2005	q 2006     q 2007      q 2008     q 2009      q 2010
Il/la sottoscritto/a , ai sensi della Legge n.675/96, autorizza l’Amministrazione Scolastica ad utilizzare i dati personali dichiarati solo ai fini istituzionali e necessari per l’espletamento del procedimento di cui alla presente domanda.

Data, ____________________				________________________________
									(Firma del richiedente)

VISTO:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
__________________________

N.B.
GLI STUDENTI ISCRITTI A CORSI DI STUDIO IN MODALITA’ ON-LINE DOVRANNO ALLEGARE –PENA L’ESCLUSIONE- UN ATTESTATO DELL’ENTE GESTORE DEL CORSO DA CUI RISULTI CHE IL CORSO STESSO PREVEDE LEZIONI O ALTRE ATTIVITA’ IN PRESENZA OVVERO LEZIONI PROGRAMMATE IN VIDEOCONFERENZA COINCIDENTI CON L’ORARIO DI SERVIZIO.

NOTE:
(1) Barrare con il simbolo   X   la voce che interessa;
(2) I corsi finalizzati al conseguimento di titoli di studio o qualificazione professionale, la cui frequenza può dar titolo ai permessi, sono quelli indicati nell’art.3 del DPR 395/88 di seguito specificati:
•	corsi universitari e post-universitari, questi ultimi purchè previsti dagli statuti delle università statali o legalmente riconosciute, o quelli indicati dagli artt. 4, 6 e 8 della legge 341/90;
•	corsi finalizzati al conseguimento di titolo di studio aventi valore legale, di attestati professionali, di titoli di specializzazione riconosciuti dall’ordinamento pubblico;
(3) Riportare l’esatta denominazione del corso al quale si è iscritti;
(4) Riportare l’esatta denominazione dell’istituzione scolastica frequentata (Scuola, Università, Facoltà, ecc.) con il relativo indirizzo, cui inviare eventuali richieste di conferma delle dichiarazioni rilasciate.